<table border="0" width="100%" cellspacing="0" cellpadding="0" class="std">
<tr>
<td width="50%" align="right"><b>
Votre email :&nbsp;&nbsp;</b></td>
<b>
<td width="50%"><b>
<input type="text" name="recipient" size="20"></b></td>
</tr>
</font></b>
<tr>
<td width="50%" align="right"><b>
Votre nom :&nbsp;&nbsp;</b></td>
<b>
<td width="50%"><b>
<input type="text" name="nom" size="20"></b></td>
</tr>
</font></b>
<tr>
<td width="50%" align="right"><b>Votre passion
:&nbsp;&nbsp;</b></td>
<b>
<td width="50%"><b>
<input type="text" name="passion" size="20"></b></td>
</tr>
</font></b>
<tr>
<td width="50%" align="right"><b>Votre
âge&nbsp;&nbsp;</b></td>
<b>
<td width="50%"><b>
<select size="1" name="age">
<option>0 à 12</option>
<option>13 à 16</option>
<option selected>17 à 20</option>
<option>21 à 30</option>
<option>31 à 45</option>
<option>46 à 60</option>
<option>+ de 60</option>
</select>ans</b></td>
</tr>
</font></b>
<tr>
<td width="50%" align="right"><b>Vous aimez ce
site ?&nbsp;&nbsp;</b></td>
<b>
<td width="50%"><b>
<input type="radio" value="oui" checked name="Aimez_vous_ce_site">oui&nbsp;&nbsp;
<input type="radio" name="Aimez_vous_ce_site" value="non">non</b></td>
</tr>
</font></b>
<tr>
<td width="50%" align="right"><b>Vous êtes
inscrit à la mailing liste ?&nbsp;&nbsp;</b></td>
<b>
<td width="50%"><b>
<input type="checkbox" name="Inscrit_a_la_mailing_list" value="oui">oui</b></td>
</tr>
</font></b>
<tr>
<td width="50%" align="right"><b>Commentaire&nbsp;&nbsp;</b></td>
<b>
<td width="50%"><b>
<textarea rows="2" name="Commentaire" cols="20"></textarea></b></td>
</tr>
<tr>
<td width="50%" align="right"><center>
<input type="submit" value="Envoyer" name="B1">
</td>
<td width="50%"><center>
<input type="reset" value="Rétablir" name="B2"></td>
</tr>
</table>